投保人/被保险人:高某,男性,42岁,内勤投保险种:个人住院定额医疗保险附加费用型住院医疗保险保单生效日:2006年10月30日
投保人/被保险人:高某,男性,42岁,内勤
投保险种:个人住院定额医疗保险附加费用型住院医疗保险
保单生效日:2006年10月30日
投保/核保信息:投保时健康告知无异常,未体检,保险公司以标准体承保。
高某于2007年2月11日~28日因“急性肠胃炎”住院引起保险事故,共住院17天,产生医疗费用2521元。出院后被保险人向保险公司提出理赔申请。保险公司审核后,认为该疾病属于保险责任范围,但被保险人就诊医院不在条款的定点医院范围。因此,保险公司依据合同赔付了费用型住院医疗保险金,而拒付日额保险金。而高某认为,按照合同约定,还应当向其支付住院日额保险金,但保险公司拒付,高某因此诉至法院。
1、在开展健康保险理赔工作时,索赔申请人需要提交的常见索赔申请材料包括()。①医疗费用原始发票②住院明细账单③医疗诊断证明书④病理诊断报告书⑤病历
A.①②⑤
B.②③⑤
C.①③④⑤
D.①②③④⑤
2、在健康保险中,保险公司通常会对就诊医院进行限制〔比方定点医院〕,其原因表述不正确的选项是()。
A.有利于保险公司控制风险,与医院最大限度信息共享
B.与医院相互监催促进,保证彼此能够最大获益
C.防止医院为了片面追求经济利益,造成医疗费用的过度上涨
D.保证客户能够在医院服务质量和管理水平较高、信誉较好的医院,提供医疗服务
3、结合上述案例,以下分析正确的选项是()。
A.虽然不是保险合同约定的定点医院,但是保险公司通融赔付,合情合理
B.不是保险合同约定的定点医院,保险公司也要承担部分赔偿责任,但是不局限于费用型住院医疗保险,具体数额协商决定
C.不是保险合同约定的定点医院、非急诊或者规定的转诊等情况,又未得到保险公司同意的其他医院治疗,保险公司不承担保险责任,因此要分情况而定
D.不是保险合同约定的定点医院,保险公司一律不承担保险责任,故保险公司应全额拒付